17 Juni 2021 17:32

Medicare- und Medicaid-Betrug

Was ist Medicare- und Medicaid-Betrug?

Medicare- und Medicaid-Betrug beziehen sich auf illegale Praktiken, die darauf abzielen, unfair hohe Auszahlungen aus staatlich finanzierten Gesundheitsprogrammen zu erhalten.

Die zentralen Thesen

  • Medicare- und Medicaid-Betrug kann von Medizinern, Gesundheitseinrichtungen, Patienten und anderen begangen werden, die sich als eine dieser Parteien ausgeben.
  • Häufige Beispiele für Betrug sind die Abrechnung von Diensten, die nicht bereitgestellt wurden, die Durchführung unnötiger Tests und das Erhalten von Vorteilen, wenn Sie nicht berechtigt sind.
  • Die Medicaid Fraud Control Units (MFCUs) sind in 49 Bundesstaaten und im District of Columbia tätig, um Ermittlungen und Aufsicht im Zusammenhang mit potenziellem Betrug zu gewährleisten.

Medicare- und Medicaid-Betrug verstehen

Medicare- und Medicaid-Betrug kann von medizinischen Fachkräften, Gesundheitseinrichtungen, Patienten oder Programmteilnehmern und externen Parteien, die sich als eine dieser Parteien ausgeben können, begangen werden.

Es gibt viele Arten von Medicare- und Medicaid Betrug. Häufige Beispiele sind:

  • Abrechnung nicht erbrachter Leistungen in Form von Phantomabrechnung und Upcoding.
  • Durchführen unnötiger Tests oder Erteilen unnötiger Verweise, was als Ping-Ponging bekannt ist.
  • Gesonderte Gebühren für Dienste, die in der Regel zu einem Pakettarif abgerechnet werden, sogenannte Entbündelung.
  • Missbrauch oder Misshandlung von Patienten.
  • Gewährung von Leistungen, auf die die Patienten oder Teilnehmer, die sie erhalten, keinen Anspruch haben, durch Betrug oder Täuschung oder durch nicht korrekte Angabe von Vermögenswerten, Einkommen oder anderen Finanzinformationen.
  • Geltendmachung von Erstattungsansprüchen, auf die der Antragsteller keinen berechtigten Anspruch hat.
  • Begehen von Identitätsdiebstahl, um Dienstleistungen zu erhalten, indem man vorgibt, jemand zu sein, der berechtigt ist, Dienstleistungen zu erhalten.

Die Herausforderungen bei der Bekämpfung von Medicare- und Medicaid-Betrug

Medicare- und Medicaid-Betrug sind eine Belastung in Höhe von mehreren Milliarden Dollar für ein System, dessen Wartung bereits teuer ist. Die Abteilungen, die diese Programme beaufsichtigen, haben interne Mitarbeiter, die mit der Überwachung der Aktivitäten auf Anzeichen von Betrug beauftragt sind. Darüber hinaus gibt es auch externe Prüfer, die für die Überprüfung verdächtiger Schadensmuster zuständig sind.

Zu diesen Unternehmen, die Ermittlungen und Aufsicht im Zusammenhang mit potenziellem Betrug anbieten, gehören die Medicaid Fraud Control Units (MFCUs), die in 50 Bundesstaaten, im District of Columbia, in Puerto Rico und auf den US-amerikanischen Jungferninseln tätig sind. Die meisten MFCUs arbeiten als Teil der Generalstaatsanwaltschaft in diesem Bundesstaat und müssen unabhängig und von der Medicaid-Büro des Bundesstaates getrennt sein.

Um Betrug im Zusammenhang mit Identitätsdiebstahl zu verhindern, führte Medicare im Frühjahr 2018 ein neues Programm ein. Ab April 2018 erhielten Medicare-Teilnehmer neue Ausweise, die eine Medicare-Nummer anstelle der Sozialversicherungsnummer des Teilnehmers enthalten.

Das Aufdecken und Verhindern von Betrug ist eine wichtige Priorität für die Personen und Abteilungen, die diese kritischen Programme überwachen. Die verschwendeten Gelder, die durch Betrug und andere illegale Taktiken verloren gehen, stellen Ressourcen dar, die verwendet werden könnten, um Teilnehmer zu unterstützen, die wirklich Hilfe benötigen.

Das CARES-Gesetz von 2020

März 2020 unterzeichnete Präsident Trump ein  2 Billionen Dollar schweres Coronavirus-Notfallpaket namens CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Es erweitert die Möglichkeiten von Medicare, Behandlungen und Dienstleistungen für von COVID-19 betroffene Personen abzudecken. Das CARES-Gesetz auch:

  • Erhöht die Flexibilität für Medicare, Telegesundheitsdienste abzudecken.
  • Autorisiert die Medicare-Zertifizierung für häusliche Gesundheitsdienste durch Arzthelferinnen, Krankenpfleger und zertifizierte Krankenpflegespezialisten.
  • Erhöht die Medicare-Zahlungen für Krankenhausaufenthalte im Zusammenhang mit COVID-19 und langlebige medizinische Geräte.

Für Medicaid stellt das CARES-Gesetz klar, dass Nicht-Erweiterungsstaaten das Medicaid-Programm nutzen können, um COVID-19-bezogene Dienstleistungen für nicht versicherte Erwachsene abzudecken, die sich für Medicaid qualifiziert hätten, wenn der Staat sich für eine Erweiterung entschieden hätte. Andere Bevölkerungsgruppen mit eingeschränkter Medicaid-Deckung haben ebenfalls Anspruch auf Deckung im Rahmen dieser staatlichen Option.

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