Copay vs. Selbstbehalt: Was ist der Unterschied?
Zuzahlungen und Selbstbehalte sind Merkmale von Krankenversicherungen. Sie beinhalten die Zahlung seitens des Versicherten, aber die Höhe und Häufigkeit unterscheiden sich.
Die zentralen Thesen
- Zuzahlungen und Selbstbehalte sind beide Merkmale der meisten Versicherungspläne.
- Ein Selbstbehalt ist ein Betrag, der für versicherte Gesundheitsdienstleistungen gezahlt werden muss, bevor die Versicherung mit der Zahlung beginnt.
- Copays werden in der Regel berechnet, nachdem ein Selbstbehalt bereits erfüllt wurde. In einigen Fällen werden Zuzahlungen jedoch sofort angewendet.
Was sind Copays?
Eine Zuzahlung, kurz für Zuzahlung, ist ein fester Betrag, den ein Begünstigter im Gesundheitswesen für gedeckte medizinische Leistungen zahlt. Der Restbetrag wird von der Versicherungsgesellschaft der Person gedeckt.
Copays variieren in der Regel für verschiedene Dienstleistungen innerhalb derselben Pläne, insbesondere wenn es sich um Dienstleistungen handelt, die als wesentlich oder routinemäßig angesehen werden, und andere, die als weniger routinemäßig oder im Bereich eines Spezialisten angesehen werden.
Die Copays für normale Arztbesuche sind in der Regel niedriger als die für Fachärzte. Beachten Sie, dass die Zuzahlungen für Notaufnahmen in der Regel am höchsten sind.
Was sind Selbstbehalte?
Ein Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den ein Patient jedes Jahr zahlen muss, bevor seine Krankenversicherungsleistungen beginnen, die Kosten zu decken.
Nach Abschluss eines Selbstbehalts zahlen die Begünstigten in der Regel eine Mitversicherung – einen bestimmten Prozentsatz der Kosten – für alle Leistungen, die unter den Plan fallen. Sie fahren fort, die Mitversicherung zu zahlen, bis sie ihr erfüllen out-of-pocket Maximum für das Jahr.
Einige Pläne haben einen separaten Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente oder andere Dienstleistungen. Bei Familienplänen gibt es oft einen individuellen Selbstbehalt und einen für die ganze Familie.
Präventive Dienste
In den meisten Fällen werden vorbeugende Leistungen zu 100% abgedeckt – das heißt, der Patient schuldet nichts für den Termin. Pläne, die im Rahmen des Gesetzes über Patientenschutz und erschwingliche Pflege angeboten werden, zahlen sich vollständig für Routineuntersuchungen und andere Vorsorgeuntersuchungen aus, wieMammogramme und Koloskopien für Personen über einem bestimmten Alter.1
Beispiel aus der Praxis
Angenommen, ein Patient hat eine Krankenversicherung mit einer Zuzahlung von 30 USD für den Besuch eines Hausarztes, einer Zuzahlung von 50 USD für einen Besuch bei einem Spezialisten und einer Zuzahlung von 10 USD für Generika.
Der Patient zahlt diese Festbeträge für diese Leistungen unabhängig davon, was die Leistungen tatsächlich kosten. Die Versicherung zahlt den Restbetrag (den „gedeckten Betrag“). Wenn also ein Besuch beim Endokrinologen (einem Spezialisten) des Patienten 250 US-Dollar kostet, zahlt der Patient 50 US-Dollar und die Versicherungsgesellschaft zahlt 200 US-Dollar.
Nehmen wir nun an, derselbe Patient hat eine jährliche Selbstbeteiligung von 2.000 USD, bevor die Versicherung zu zahlen beginnt, und danach 20 % Mitversicherung.
Im März verstaucht er sich beim Basketballspielen den Knöchel und die Behandlung kostet 300 Dollar. Er zahlt die vollen Kosten, weil er seinen Selbstbehalt noch nicht erfüllt hat. Im Mai hat er Rückenprobleme, deren Behandlung 500 Dollar kostet. Wieder zahlt er die vollen Kosten.
Im August bricht er sich beim Touch-Football den Arm, und die Rechnung für seinen Krankenhausbesuch beläuft sich auf 3.500 US-Dollar. Auf dieser Rechnung zahlt der Patient 1.200 US-Dollar – den Betrag, der von seinem Selbstbehalt übrig bleibt. Sobald er den Selbstbehalt erfüllt, zahlt er auch 20 % (seinen Mitversicherungsbetrag). In diesem Fall wären das zusätzliche 300 US-Dollar (20 % von 1.500 US-Dollar – die Differenz zwischen dem Selbstbehalt und dem Krankenhausbesuch).
Die Quintessenz
Zuzahlungen und Selbstbehalte sind zwei Teile der Krankenversicherungsgleichung. Im Allgemeinen weisen Pläne, die niedrigere monatliche Prämien erheben, höhere Zuzahlungen und höhere Selbstbehalte auf. Pläne, die höhere monatliche Prämien verlangen, haben geringere Zuzahlungen und geringere Selbstbehalte.
Berücksichtigen Sie bei der Auswahl eines Plans, ob Sie viele Arztrechnungen erwarten. In diesem Fall kann es finanziell sinnvoll sein, einen teureren Plan mit niedrigeren Selbstbeteiligungen und einem niedrigeren Selbstbehalt zu kaufen. Und natürlich auch die maximalen Auslagen im Auge behalten.