Was deckt die Krankenversicherung nicht ab?
Die Navigation in der Krankenversicherung ist eine monumentale Aufgabe. Verbraucher haben in der Regel keinen Einfluss darauf, welche Leistungen erbracht werden, welche Leistungen abgedeckt sind und wie viel sie letztendlich zu zahlen haben. Es ist keine Seltenheit, dass ein Arzt eine Leistung anfordert, der Patient den Anweisungen des Arztes folgt, die Versicherung nur einen Teil oder gar keine zahlt und der Patient die Tasche – und die Rechnung – in der Hand zurücklässt.
Andere häufige Szenarien: Ein Patient ruft den Arzt an, um nach dem Preis für einen bestimmten Test oder eine bestimmte Behandlung zu fragen, nur um zu erfahren, dass der Preis unbekannt ist. Oder ein Planteilnehmer ruft bei seiner Krankenkasse an, um die übliche Gebühr für eine Leistung zu erfragen – um zu bestimmen, wie viel davon abgedeckt wird – nur um zu erfahren, dass „es darauf ankommt“. Niemand würde in den örtlichen Elektronikladen gehen und einen Fernseher kaufen, ohne den Preis zu erfahren, aber in der medizinischen Versorgung wird dies im Grunde genommen von Patienten erwartet.
Fairerweise muss man sagen, dass die Krankenkassen, traditionell als Gatekeeper zum Gesundheitswesen bekannt, dies erkannt haben und in den letzten Jahren versucht haben, die Preistransparenz zu verbessern. Trotz dieser Bemühungen birgt der Krankenversicherungsschutz viele Fallstricke. Zu lernen, wie man diese umgeht, sollte zu einem besser ausgebildeten Gesundheitsverbraucher führen. Hier sind die Leistungen, die die meisten Versicherer ablehnen, und ein Blick darauf, wie Sie Dinge absichern können, die zunächst verweigert werden können.
Die zentralen Thesen
- Die Krankenversicherung deckt in der Regel die meisten Arzt- und Krankenhausbesuche, verschreibungspflichtige Medikamente, Wellnessbehandlungen und medizinische Geräte ab.
- Die meisten Krankenkassen übernehmen keine elektiven oder kosmetischen Eingriffe, Schönheitsbehandlungen, den Off-Label-Arzneimittelkonsum oder brandneue Technologien.
- Wird der Krankenversicherungsschutz verweigert, können Versicherungsnehmer je nach Situation und Prognose Ausnahmen oder Zulagen beantragen.
Medicare: Die Roadmap
Medicare bietet den meisten Einblick in die abgedeckten Leistungen für Verbraucher. Das Medicare-System ist ein bundesstaatliches Krankenversicherungssystem, das hauptsächlich US-Bürgern ab 65 Jahren gewährt wird. Im Allgemeinen ist das Medicare-System die Grundlage für alle Leistungen der Krankenversicherung. Viele gewerbliche Krankenversicherungen modellieren die Grundleistungen nach den Leistungen, die Medicare-Empfängern gewährt werden.
Der Schwerpunkt liegt eher auf Gesundheit und Wohlbefinden als auf Krankheit. Jährliche körperliche Untersuchungen werden von Medicare nicht vollständig abgedeckt, und die Behandlung schwerer Erkrankungen erfordert normalerweise auch eineZuzahlung oder eine Mitversicherungszahlung.2 Nachdem die Grundkonzeption der gewerblichen Krankenversicherung festgelegt wurde, kommen je nach Bedarf des Trägers des Plans – zum Beispiel des Arbeitgebers – weitere Leistungen hinzu.
UmWebsite besuchen. Medicare ist kein „Early Adopter“-System;Daher werden die meisten neuen Technologien in der Regel überhaupt nicht abgedeckt – oder nicht so zuverlässig wie andere, bewährtere Technologien. Ein Beispiel sind medikamentenfreisetzende Stents im Vergleich zu Bare-Metal-Stents bei kardialen Eingriffen oder keramischer Hüftersatz im Vergleich zu herkömmlichen Metallstents. Es ist viel einfacher, eine Abdeckung für bewährte Verfahren zu erhalten als für solche, die möglicherweise als „Testverfahren“ angesehen werden könnten. Ebenso hinken abgedeckte Labortests oft der neuesten Technologie hinterher;ein Beispiel ist der ThinPrep-Pap-Test.
Dienstleistungen, die normalerweise nicht abgedeckt sind
Obwohl jeder Leistungsplan unterschiedlich ist, je nach Bedarf des Sponsors und je nach staatlichen Vorschriften (jeder Staat hat seinen eigenen Versicherungsbeauftragten), gibt es Dienstleistungen, die in der Regel nicht von den meisten Krankenversicherungsplänen abgedeckt werden.
Kosmetische Verfahren
Viele Leistungen, die das äußere Erscheinungsbild einer Person verbessern, wie plastische Chirurgie und einige dermatologische Eingriffe, werden oft nicht von typischen Plänen abgedeckt. Interessanterweise besteht für sie eine große Preistransparenz, da sich die Verbraucher für diese Verfahren entscheiden. Ein Verbraucher, der eine Laser-Haarentfernung wünscht, kann eine beliebige Anzahl von Anbietern anrufen und jeder kann sofort einen Preis angeben.
Fruchtbarkeitsbehandlungen
Diese Kosten werden normalerweisenicht von der Krankenversicherung übernommen, obwohl die Krankenversicherungen verpflichtet sind, alle Tests zu bezahlen, die für eine Unfruchtbarkeitsdiagnose erforderlich sind. Dies ist jedoch einer der Behandlungsbereiche, die sich zwischen den Staaten unterscheiden.
Off-Label-Rezepte
Verschreibungspflichtige Medikamente werden für bestimmte Erkrankungen wie Autoimmunerkrankungen getestet und zugelassen. Manchmal können diese Medikamente für Erkrankungen verschrieben werden, die nicht auf dem „Etikett“ aufgeführt sind. In einigen Fällen kann die Versicherungsgesellschaft die Zahlung für diese Off-Label-Anwendungen ablehnen.
Neue Technologie in Produkten oder Dienstleistungen
Die Deckung dieser Kosten erfolgt häufig nur langsam, insbesondere wenn die Technologie keinen zusätzlichen Nutzen für die gestiegenen Kosten aufweist. Medizinische Unternehmen haben die Aufgabe nachzuweisen, dass ein neues Medikament, Produkt oder Test dem Verbraucher einen messbaren Nutzen bietet, sodass die Kosten die Sterblichkeits- oder Morbiditätsrate verbessern (im Wesentlichen Leben retten oder Krankheiten reduzieren). Da Medicare kein Early Adopter neuer Technologien ist, folgen andere Versicherungspläne in der Regel diesem Beispiel und warten auf weitere Daten, bevor sie diese in die versicherten Leistungen aufnehmen.
Was ist Ihr Rückgriff?
Obwohl es in der Regel nicht versicherte Leistungen gibt, gibt es „Sonderfälle“, in denen Versicherungsunternehmen Ausnahmen machen und diese Leistungen übernehmen. In vielen Fällen, in denen Dienstleistungen nicht abgedeckt sind, gibt es jedoch mehrere andere Maßnahmen, die Verbraucher ergreifen können.
Erhalten Sie Abdeckung für neue Technologien
In Fällen, in denen eine neue Technologie gegenüber der älteren Technologie zusätzliche Vorteile bietet, versuchen die Verbraucher mehrere Dinge, um die Versicherungsgesellschaft zur Zahlung zu bewegen. Viele Versicherungsgesellschaften verlangen von Ärzten, dass sie „beweisen“, warum das teurere Verfahren oder das teurere Produkt vorteilhafter ist. Darüber hinaus kann eine Versicherungsgesellschaft einen bestimmten Betrag für einen Eingriff zahlen und der Patient kann die Differenz bezahlen, um die neue Technologie zu erhalten – mit anderen Worten, es ist eine Teilkaskoversicherung möglich. Der erste Schritt in diesem Prozess besteht darin, den Versicherungsschutz mit der Versicherungsgesellschaft zu besprechen, den Versicherungsschutz festzulegen und mit dem Arzt eine Vereinbarung über die Gesamtkosten und die von Ihnen zu zahlenden Kosten zu treffen.
Holen Sie sich Deckung für neue Medikamente
Viele neue Medikamente oder Dienstleistungen, die auf den Markt gebracht werden, werden Tests unterzogen, um zusätzliche Vorteile oder Verwendungen zu testen. Verbraucher können versuchen, an einer der Testversionen teilzunehmen und die Dienstleistung oder das Produkt als Teil der Testversion zu erhalten. Obwohl jede Studie anders konzipiert ist, haben viele eine Gruppe von Teilnehmern, die ein „Placebo“, eine gefälschte Behandlung, erhalten, sodass Sie das Medikament oder die Dienstleistung nicht garantieren können. Ihr Arzt sollte Ihnen helfen können, sich über verfügbare Studien zu informieren, da die Food and Drug Administration (FDA) die Auflistung von Arzneimittelstudien verlangt.
Kaufen Sie einen Versicherungsplan Fahrer
Krankenkassen bieten den Versicherten die Möglichkeit, einen Mitfahrer als Zusatzleistung für eine bestimmte versicherte Leistung zu erwerben. Diese Fahrer können jedoch teuer sein und stehen möglicherweise nicht für alle Behandlungen zum Kauf zur Verfügung.
Einspruch gegen Ablehnung einlegen
Versicherte Personen können eine Ablehnung durch eine Versicherungsgesellschaft anfechten. Jede Versicherungsgesellschaft ist verpflichtet, einer versicherten Person das für die Berufung erforderliche Verfahren zur Verfügung zu stellen. Wenn das Beschwerdeverfahren zu einer weiteren Ablehnung führt, kann der versicherte Verbraucher außerdem beim staatlichen Versicherungsbeauftragten eine Überprüfung des Falls beantragen. Das Verfahren kann etwas langwierig sein, ist aber für den Versicherten oft kostenlos.
Managed-Care-Pläne enthalten Regeln bezüglich der Verwendung von netzwerkinterner und netzwerkexterner Betreuung, die befolgt werden müssen, um sicherzustellen, dass die Dienste abgedeckt sind.
Andere Fallstricke bei Versicherungen
Einige Arztpraxen helfen den Verbrauchern, durch das Versicherungslabyrinth zu navigieren, um den Versicherungsschutz zu bestimmen. Als Verbraucher ist es jedoch immer ratsam, direkt mit der Versicherungsgesellschaft zu sprechen, um zu bestätigen, dass ein Verfahren abgedeckt ist. Frustrierenderweise weigern sich Versicherungsgesellschaften manchmal, mit einem Versicherten zu sprechen und nur mit einer Arztpraxis zu sprechen. Aber Beharrlichkeit zahlt sich in der Regel aus.
Es gibt viele andere Fallstricke beim Versicherungsschutz, die Verbraucher beachten müssen. Einige der häufigsten sind:
- Vorabgenehmigung: Viele Versicherungspläne erfordern eine Vorabgenehmigung oder vorherige Genehmigung für bestimmte Gesundheitsleistungen wie Operationen oder Krankenhausaufenthalte. Sie oder Ihr Arzt müssen den Versicherer kontaktieren, bevor Sie eine Behandlung erhalten, um eine Genehmigung zu erhalten; Wenn Sie dies nicht tun, wird der Service möglicherweise nicht von Ihrer Versicherung abgedeckt.
- In-Network vs. Out-of-Network: Viele Versicherungspläne, wie z. B. Health Maintenance Organizations (HMOs), sind mit Ärzten und Einrichtungen im Netzwerk konzipiert. Diese netzinternen Anbieter haben oft einen Vertrag mit der Versicherungsgesellschaft ausgehandelt, um einen vereinbarten Preis für verschiedene Dienstleistungen zu zahlen. Es ist auch wichtig sicherzustellen, dass alle Komponenten eines Verfahrens abgedeckt sind. Prüfen Sie zum Beispiel, dass nicht nur ein Chirurg und das Krankenhaus im Netzwerk sind, sondern auch der Anästhesist. Stellen Sie außerdem sicher, dass die Tests an ein Netzwerk oder ein bevorzugtes Labor gesendet werden.
- Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente : Die Kosten und der Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente variieren je nach Formelplan eines Plans. Das Formular, das normalerweise auf der Website einer Krankenversicherung zu finden ist, enthält Informationen zu billigeren Medikamenten über ihren Tierstatus (die Preise steigen von Tier 1 auf Tier 3 – und manchmal auch auf Stufe 4), Ersatzprodukte oder generische Versionen der Medikamente. Auch einige Spezialmedikamente, wie injizierbare Medikamente, erfordern möglicherweise eine zusätzliche Vorabgenehmigung, bevor eine Versicherungsgesellschaft für sie bezahlt.
Die Quintessenz
Das Verstehen und Arbeiten innerhalb der Richtlinien der Krankenversicherung ist komplex. Viele Unternehmen bieten Mitgliedern Zugriff auf eine Vielzahl von Informationen auf sicheren Websites. Diese Informationen können Mitgliedern helfen, einen Arzt oder eine Einrichtung auszuwählen, die Medikamentenliste zu überprüfen und andere wichtige Informationen zu erhalten. Um jedoch zu verstehen, was eine versicherte Leistung ist, ist ein Live-Gespräch mit einem Versicherungsvertreter die beste Vorgehensweise. Da höhere Prozentsätze der Gesundheitskosten auf die Versicherten abgewälzt werden, sollten immer mehr auch die „Einkaufsentscheidungen“ von den Mitgliedern getroffen werden.