Bevorzugte Anbieterorganisation (PPO)
Was ist eine Preferred Provider Organization (PPO)?
Eine Preferred Provider Organization (PPO) ist eine medizinische Betreuungsvereinbarung, bei der medizinische Fachkräfte und Einrichtungen Abonnementkunden Dienstleistungen zu reduzierten Preisen anbieten. Medizinische und Gesundheitsdienstleister von PPO werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.
Die zentralen Thesen
- Medizinische und Gesundheitsdienstleister von PPO werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.
- Die Wahl zwischen einem PPO und einem HMO beinhaltet im Allgemeinen das Abwägen des Wunsches nach einer besseren Zugänglichkeit zu Ärzten und Dienstleistungen gegenüber den Kosten des Plans.
- PPO-Pläne sind umfassender in ihrer Abdeckung und bieten eine größere Auswahl an Anbietern als HMO-Pläne, sind jedoch mit höheren Kosten verbunden.
So funktioniert eine Preferred Provider Organization (PPO)
Die meisten Krankenversicherungspläne werden entweder über eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) oder eine Gesundheitsversorgungsorganisation (HMO) betreut. Ein PPO ist eine Managed-Care-Organisation, die aus medizinischen Fachkräften und Einrichtungen wie Haus- und Fachärzten, Krankenhäusern und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe besteht. Diese Fachleute schließen mit dem Versicherungsanbieter einen Vertrag ab, um die Leistungen der abonnierten Teilnehmer zu einem vereinbarten ermäßigten Tarif zu erbringen. Als Gegenleistung für ermäßigte Tarife zahlen die Versicherer dem PPO eine Gebühr für den Zugang zum Netz der Anbieter.
Anbieter und Versicherer verhandeln Gebühren und Zeitpläne für Dienstleistungen. PPO-Teilnehmern steht es frei, die Dienste aller Anbieter innerhalb ihres Netzwerks zu nutzen. Eine netzunabhängige Betreuung ist möglich, kostet aber für den Versicherten mehr. Für Ansprüche außerhalb des Netzes wird eine angemessene und übliche Gebührenordnung verwendet. Wenn diese Ansprüche die angemessenen und üblichen Gebühren für erbrachte Dienstleistungen übersteigen, besteht möglicherweise kein Versicherungsschutz oder, in den meisten Fällen, trägt der Patient die Selbstbeteiligung. PPO-Abonnenten zahlen in der Regel eine Zuzahlung pro Anbieterbesuch oder müssen einen Selbstbehalt tragen, bevor die Versicherung den Anspruch abdeckt oder bezahlt.
PPO-Pläne verlangen in der Regel höhere Prämien, da sie in der Verwaltung und Verwaltung teurer sind. Sie bieten jedoch mehr Flexibilität im Vergleich zu alternativen Plänen. PPO-Netzwerke sind groß, mit Anbietern in vielen Städten und Bundesstaaten. Die Flexibilität bei der Auswahl eines Anbieters oder dem Zugriff auf einen Anbieter in dringenden Situationen bietet den Teilnehmern einen Mehrwert.
PPO vs. HMO
Im Gegensatz zu PPOs verlangen HMO-Pläne, dass die Teilnehmer Gesundheitsleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten – einem Hausarzt, der die Versorgung des Versicherten koordiniert. Beide Programme ermöglichen es dem Versicherten, sich fachkundig zu behandeln. Im Rahmen eines HMO-Plans muss der zuständige Hausarzt jedoch eine Überweisung an einen Spezialisten ausstellen.
PPO-Pläne verlangen höhere Prämien als HMOs für die Bequemlichkeit, Zugänglichkeit und Freiheit, die PPOs bieten, z. B. eine größere Auswahl an Krankenhäusern und Ärzten. Pläne mit den niedrigsten/geringsten Auslagen, wie solche mit niedrigen Selbstbehalten und niedrigen Selbstbeteiligungen, haben höhere Prämien. Die erhöhten Prämienkosten sind darauf zurückzuführen, dass der Versicherer mehr der damit verbundenen Kosten übernimmt. Umgekehrt bedeuten Alternativen mit niedrigeren Prämien höhere Auslagen für den Versicherten und niedrigere Kosten für den Versicherer.
Einige Teilnehmer bevorzugen HMO-Pläne wegen ihrer Erschwinglichkeit, obwohl Dienstleistungen und Freiheiten, die typischerweise mit PPO-Plänen verbunden sind, häufig eingeschränkt sind.
PPO-Pläne sind auch in Bezug auf die Abdeckung umfassender, einschließlich vieler Dienste, die andere Managed-Care-Programme möglicherweise ausschließen oder für die sie eine zusätzliche Prämie berechnen würden.
In der Vergangenheit waren PPO-Pläne die bevorzugte Wahl unter den Teilnehmern der Arbeitgebergruppe. Heute wünschen sich die Teilnehmer jedoch mehr Optionen für die verwaltete Gesundheitsversorgung. Daher bieten viele Gruppen auch HMO-Pläne an. Da HMO-Prämien weniger teuer sind, bevorzugen einige Teilnehmer HMO-Pläne wegen ihrer Erschwinglichkeit, obwohl die Dienstleistungen und Freiheiten, die normalerweise mit PPO-Plänen verbunden sind, oft eingeschränkt sind.