Preferred Provider Organization (PPO)
Was ist eine Preferred Provider Organization (PPO)?
Eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) ist eine medizinische Versorgung, bei der medizinische Fachkräfte und Einrichtungen abonnierten Kunden Dienstleistungen zu reduzierten Preisen anbieten. PPO-Anbieter für Medizin und Gesundheitswesen werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.
Die zentralen Thesen
- PPO-Anbieter für Medizin und Gesundheitswesen werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.
- Die Wahl zwischen einem PPO und einem HMO beinhaltet im Allgemeinen das Abwägen des Wunsches nach einer besseren Zugänglichkeit zu Ärzten und Dienstleistungen im Vergleich zu den Kosten des Plans.
- PPO-Pläne sind umfassender abgedeckt und bieten eine größere Auswahl an Anbietern als HMO-Pläne, sind jedoch mit höheren Kosten verbunden.
Funktionsweise einer Preferred Provider Organization (PPO)
Die meisten Krankenversicherungspläne werden entweder über eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) oder eine Organisation zur Erhaltung der Gesundheit (HMO) abgewickelt. Ein PPO ist eine Managed-Care-Organisation, die aus medizinischen Fachkräften und Einrichtungen wie Primär- und Fachärzten, Krankenhäusern und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe besteht. Diese Fachleute schließen einen Vertrag mit dem Versicherer ab, um abonnierte Teilnehmerleistungen zu einem vereinbarten reduzierten Preis zu erbringen. Als Gegenleistung für ermäßigte Tarife zahlen die Versicherer dem PPO eine Gebühr für den Zugang zum Anbieternetz.
Anbieter und Versicherer verhandeln Gebühren und Zeitpläne für Dienstleistungen. PPO-Teilnehmer können die Dienste aller Anbieter in ihrem Netzwerk nutzen. Eine Betreuung außerhalb des Netzwerks ist verfügbar, kostet jedoch mehr für den Versicherten. Für Ansprüche außerhalb des Netzwerks wird eine angemessene und übliche Gebührenordnung verwendet. Wenn diese Ansprüche die angemessenen und üblichen Gebühren für erbrachte Dienstleistungen überschreiten, gilt möglicherweise keine Deckung, oder in den meisten Fällen liegt die Übergebühr in der Verantwortung des Patienten. PPO-Abonnenten zahlen in der Regel eine Zuzahlung pro Anbieterbesuch oder müssen einen Selbstbehalt zahlen, bevor die Versicherung den Anspruch abdeckt oder bezahlt.
PPO-Pläne erheben tendenziell höhere Prämien, da ihre Verwaltung und Verwaltung teurer ist. Sie bieten jedoch mehr Flexibilität im Vergleich zu alternativen Plänen. PPO-Netzwerke sind groß, mit Anbietern in vielen Städten und Bundesstaaten. Die Flexibilität bei der Auswahl eines Anbieters oder beim Zugriff auf einen Anbieter in dringenden Situationen bietet den Teilnehmern einen Mehrwert.
PPO gegen HMO
Im Gegensatz zu PPOs verlangen HMO-Pläne, dass die Teilnehmer Gesundheitsdienstleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten – einem Hausarzt, der die Versorgung des Versicherten koordiniert. Beide Programme ermöglichen es dem Versicherten, sich fachlich betreuen zu lassen. Im Rahmen eines HMO-Plans muss der benannte Hausarzt jedoch eine Überweisung an einen Spezialisten vornehmen.
PPO-Pläne verlangen höhere Prämien als HMOs für die Bequemlichkeit, Zugänglichkeit und Freiheit, die PPOs bieten, wie z. B. eine größere Auswahl an Krankenhäusern und Ärzten. Pläne mit den niedrigsten / geringsten Auslagen, wie z. B. solche mit geringem Selbstbehalt und geringen Zuzahlungen, weisen höhere Prämien auf. Die erhöhten Prämienkosten sind darauf zurückzuführen, dass der Versicherer einen größeren Teil der damit verbundenen Kosten übernimmt. Umgekehrt führen Alternativen mit niedrigeren Prämien zu höheren Auslagenkosten für den Versicherten und niedrigeren Kosten für den Versicherer.
Einige Teilnehmer bevorzugen HMO-Pläne wegen ihrer Erschwinglichkeit, obwohl Dienstleistungen und Freiheiten, die typischerweise mit PPO-Plänen verbunden sind, häufig eingeschränkt sind.
PPO-Pläne sind auch umfassender in Bezug auf die Deckung, einschließlich vieler Dienste, die andere Managed-Care-Programme möglicherweise ausschließen oder für die sie eine zusätzliche Prämie erheben würden.
In der Vergangenheit waren PPO-Pläne die bevorzugte Wahl unter den Teilnehmern der Arbeitgebergruppe. Heute wünschen sich die Teilnehmer jedoch mehr Optionen für eine verwaltete Gesundheitsversorgung. Daher bieten viele Gruppen auch HMO-Pläne an. Da HMO-Prämien günstiger sind, bevorzugen einige Teilnehmer HMO-Pläne wegen ihrer Erschwinglichkeit, obwohl Dienstleistungen und Freiheiten, die typischerweise mit PPO-Plänen verbunden sind, häufig eingeschränkt sind.