Gesundheitspflegeorganisation (HMO)
Was ist eine Organisation für Gesundheitspflege?
Eine Person, die eine Krankenversicherung absichern muss, kann eine Vielzahl von Krankenversicherungsanbietern mit einzigartigen Funktionen finden. Eine Art von Versicherung, die in dem beliebten Krankenversicherung Markt ist eine Health Maintenance Organization (HMO), eine Versicherungsstruktur, die Berichterstattung über ein Netzwerk von Ärzten zur Verfügung stellt.
Health Maintenance Organizations (HMOs) bieten gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr Krankenversicherungsschutz an. Eine HMO beschränkt den Versicherungsschutz der Mitglieder auf die medizinische Versorgung, die durch ein Netzwerk von Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern erbracht wird, die bei der HMO unter Vertrag stehen. Diese Verträge ermöglichenniedrigere Prämien als bei der traditionellen Krankenversicherung – da die Leistungserbringer den Vorteil haben, dass Patienten an sie verwiesen werden. Sie fügen den Mitgliedern der HMO auch zusätzliche Einschränkungen hinzu.
Bei der Entscheidung, ob Sie sich für einen HMO-Versicherungsplan entscheiden, sollten Sie die Kosten für Prämien, Auslagen, eventuelle Anforderungen an die spezialisierte medizinische Versorgung und die Frage berücksichtigen, ob es für Sie wichtig ist, einen eigenen Grundversorger zu haben.
Die zentralen Thesen
- Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist ein Netzwerk oder eine Organisation, die gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr Krankenversicherungsschutz anbietet.
- Eine HMO besteht aus einer Gruppe von Krankenversicherungsträgern, die den Versicherungsschutz auf die medizinische Versorgung durch Ärzte und andere Leistungserbringer beschränken, die bei der HMO unter Vertrag stehen.
- Diese Verträge ermöglichen niedrigere Prämien – da die Gesundheitsdienstleister den Vorteil haben, dass Patienten angeleitet werden –, aber sie fügen den HMO-Mitgliedern auch zusätzliche Einschränkungen hinzu.
- HMO-Pläne erfordern, dass die Teilnehmer zuerst medizinische Versorgungsleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten, der als Hausarzt (PCP) bekannt ist.
- Bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs) und Point-of-Service-Pläne (POS) sind zwei Arten von Gesundheitsplänen, die Alternativen zu HMOs darstellen.
So funktioniert ein HMO
Eine HMO ist eine organisierte öffentliche oder private Einrichtung, die ihren Abonnenten grundlegende und ergänzende Gesundheitsdienste anbietet. Die Organisation sichert ihr Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern durch den Abschluss von Verträgen mit Hausärzten, klinischen Einrichtungen und Fachärzten. Die medizinischen Einrichtungen, die Verträge mit der HMO abschließen, erhalten eine vereinbarte Gebühr, um den Abonnenten der HMO eine Reihe von Dienstleistungen anzubieten. Die vereinbarte Zahlung ermöglicht es einer HMO, niedrigere Prämien als andere Arten von Krankenversicherungen anzubieten und gleichzeitig die hohe Versorgungsqualität ihres Netzwerks beizubehalten.
Die HMO in ihrer heutigen Form wurde gemäß dem Health Maintenance Organization Act von 1973 gegründet. Der vom ehemaligen Präsidenten Richard Nixon verabschiedete Act präzisierte die Definition von HMOs als „öffentliche oder private Einrichtung, die organisiert ist, um ihren Mitgliedern grundlegende und ergänzende Gesundheitsdienste bereitzustellen. “ Das Gesetz verlangt ferner, dass die Pläne den Versicherten eine Grundversorgung gegen regelmäßige, feste Prämien gewähren, die „unter einem Gemeinschaftsrating“ festgelegt werden.
Regeln für HMO-Abonnenten
HMO-Abonnenten zahlen eine monatliche oder jährliche Prämie für den Zugang zu medizinischen Leistungen im Anbieternetzwerk der Organisation, sind jedoch darauf beschränkt, ihre Versorgung und Dienstleistungen von Ärzten innerhalb des HMO-Netzwerks zu erhalten. Einige netzexterne Dienste, einschließlich Notfallversorgung und Dialyse, können jedoch im Rahmen der HMO abgedeckt werden.
Diejenigen, die bei einer HMO versichert sind, müssen möglicherweise im Netzgebiet des Plans wohnen oder arbeiten, um Anspruch auf Versicherungsschutz zu haben. In Fällen, in denen ein Abonnent außerhalb der HMO-Netzregion dringend versorgt wird, kann die HMO die Kosten übernehmen. Aber HMO-Abonnenten, die nicht für Notfälle außerhalb des Netzwerks betreut werden, müssen dafür aus eigener Tasche bezahlen.
Neben niedrigen Prämien gibt esbei einer HMO in derRegel niedrige oder keine Selbstbehalte. Stattdessen lädt die Organisation ein Co-Pay für jedes klinisches Besuch, zutesten oder Rezept. Die Zuzahlungen in HMOs sind in der Regel niedrig – normalerweise 5, 10 oder 20 USD pro Dienst – wodurch die Auslagen minimiertund HMO-Pläne für Familien und Arbeitgeber erschwinglich werden.
Die Rolle des Hausarztes
Der Versicherte muss im Rahmen eines HMO-Plans einen Hausarzt (PCP) aus dem Netzwerk lokaler Gesundheitsdienstleister auswählen. Ein Hausarzt ist in der Regel der erste Ansprechpartner für alle Gesundheitsfragen. Dies bedeutet, dass eine versicherte Person keinen Facharzt aufsuchen kann, ohne zuvor eine Überweisung ihres PCP zu erhalten.
Bestimmte spezialisierte Dienste, wie z. B. Mammographie-Screenings, erfordern jedoch keine Überweisungen. Spezialisten, an die PCPs in der Regel versicherte Mitglieder verweisen, fallen unter die HMO-Deckung, sodass ihre Leistungen nach erfolgter Zuzahlung unter den HMO-Plan fallen. Wenn ein Hausarzt das Netzwerk verlässt, werden die Abonnenten benachrichtigt und müssen einen anderen PCP aus dem HMO-Plan auswählen.
HMO vs. Preferred Provider Organization (PPO)
Eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) ist ein medizinischer Versorgungsplan, bei dem Angehörige der Gesundheitsberufe und Einrichtungen abonnierten Kunden Dienstleistungen zu reduzierten Preisen anbieten. Medizinische und Gesundheitsdienstleister von PPO werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.
PPO-Teilnehmern steht es frei, die Dienste aller Anbieter innerhalb ihres Netzwerks zu nutzen.4 Eine Betreuung außerhalb des Netzwerks ist verfügbar, kostet den Versicherten jedoch mehr. Im Gegensatz zu einem PPO erfordern HMO-Pläne, dass die Teilnehmer Gesundheitsleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten. PPO-Pläne haben normalerweise Selbstbehalte, während HMOs normalerweise keine haben.
Beide Programme ermöglichen spezialisierte Dienstleistungen. Der ausgewiesene Hausarzt muss jedoch eine Überweisung an einen Spezialisten im Rahmen eines HMO-Plans ausstellen. PPO-Pläne sind die ältesten und – aufgrund ihrer Flexibilität und relativ geringen Auslagen – die beliebtesten Managed-Healthcare-Pläne. Dies hat sich jedoch geändert, da Pläne die Größe ihrer Anbieternetze reduziert und andere Schritte zur Kostenkontrolle unternommen haben.
HMO vs. Point-of-Service (POS)
Ein Point-of-Service (POS) -Plan ist wie ein HMO, da er verlangt, dass ein Versicherungsnehmer einen Hausarzt im Netzwerk wählt und von diesem Arzt überweist, wenn er möchte, dass der Plan die Leistungen eines Spezialisten abdeckt. Ein Point-of-Service-Plan ist auch insofern wie ein PPO, als er weiterhin netzexterne Dienste abdeckt, aber der Versicherungsnehmer muss für diese Dienste mehr bezahlen, als wenn er netzinterne Anbieter in Anspruch nimmt.
Ein POS-Plan zahlt jedoch mehr für einen Service außerhalb des Netzwerks, wenn der Versicherungsnehmer eine Überweisung von seinem Hausarzt erhält, als wenn er keine Überweisung erhält. Die Prämien für einen POS-Plan liegen zwischen den niedrigeren Prämien, die von einer HMO angeboten werden, und den höheren Prämien eines PPO.
Bei POS-Plänen muss der Versicherungsnehmer Zuzahlungen leisten, aber die Zuzahlungen im Netzwerk betragen oft nur 10 bis 25 US-Dollar pro Termin. POS-Pläne haben auch keine Selbstbehalte für netzwerkinterne Dienste, was einen erheblichen Vorteil gegenüber PPOs darstellt.
Darüber hinaus bieten POS-Pläne eine landesweite Abdeckung, von der Patienten profitieren, die häufig reisen. Ein Nachteil besteht darin, dass die Selbstbeteiligung außerhalb des Netzes bei POS-Plänen in der Regel hoch ist, sodass Patienten, die netzexterne Dienste nutzen, die gesamten Behandlungskosten aus eigener Tasche bezahlen, bis die Selbstbeteiligung des Plans erreicht ist. Ein Patient, der nie die netzexternen Dienste eines POS-Plans nutzt, wäre jedoch aufgrund der niedrigeren Prämien wahrscheinlich mit einem HMO besser dran.
Wenn Sie nicht häufig reisen, sind Sie aufgrund der geringeren Kosten mit einem HMO anstelle eines Point-of-Service-Plans besser dran.
Vor- und Nachteile von HMOs
Es ist wichtig, die Vor- und Nachteile von HMOs abzuwägen, bevor Sie sich für einen Plan entscheiden, genau wie bei jeder anderen Option. Nachfolgend haben wir einige der häufigsten Vor- und Nachteile des Programms aufgelistet.
Vorteile
Der erste und offensichtlichste Vorteil der Teilnahme an einer HMO sind die geringen Kosten. Sie zahlen monatlich oder jährlich feste Prämien, die niedriger sind als bei herkömmlichen Krankenversicherungen. Diese Pläne sind in der Regel mit niedrigen oder keinen Selbstbehalten ausgestattet und Ihre Zuzahlungen sind im Allgemeinen niedriger als bei anderen Plänen. Ihre Auslagen werden auch für Ihr Rezept niedriger sein.8 Auch die Abrechnung ist für Personen mit HMO tendenziell weniger kompliziert.
Es besteht auch eine sehr gute Wahrscheinlichkeit, dass Sie sich mit dem Versicherer selbst befassen müssen. Das liegt daran, dass Sie einen Hausarzt haben, aus dem Sie wählen müssen, der für die Verwaltung Ihrer Behandlung und Pflege verantwortlich ist. Dieser Fachmann wird sich auch für Dienstleistungen in Ihrem Namen einsetzen. Dazu gehört auch, Empfehlungen für spezielle Dienstleistungen für Sie zu erstellen.
Die Versorgungsqualität ist bei einer HMO in der Regel höher. Der Grund dafür ist, dass Patienten ermutigt werden, sich jährlich untersuchen zu lassen und frühzeitig eine Behandlung aufzusuchen.
Nachteile
Wenn Sie für ein HMO bezahlen, können Sie den Plan nur eingeschränkt verwenden. Sie müssen einen Arzt benennen, der für Ihre medizinischen Bedürfnisse verantwortlich ist, einschließlich Ihrer Grundversorgung und Überweisungen. Dieser Arzt muss jedoch Teil des Netzwerks sein. Das bedeutet, dass Sie für alle anfallenden Kosten verantwortlich sind, wenn Sie jemanden außerhalb des Netzes sehen, auch wenn kein Vertragsarzt in Ihrer Nähe ist.
Wenn Sie möchten, dass Ihr HMO die Besuche bezahlt, benötigen Sie Überweisungen zu Spezialisten. Wenn Sie also einen Rheumatologen oder Dermatologen aufsuchen müssen, muss Ihr Hausarzt eine Überweisung ausstellen, bevor Sie ihn sehen können, damit der Plan Ihren Besuch bezahlen kann. Wenn nicht, sind Sie für die gesamten Kosten verantwortlich.
Es gibt sehr spezielle Bedingungen, die Sie für bestimmte medizinische Ansprüche erfüllen müssen, z. B. für Notfälle. Zum Beispiel gibt es in der Regel sehr strenge Definitionen, was ein Notfall ist. Wenn Ihr Zustand dies nicht tut, zahlt der HMO-Plan nicht.
Vorteile
- Niedrigere Auslagen, einschließlich niedrigerer Prämien, niedriger oder keiner Selbstbehalte und niedriger Selbstbeteiligungen.
- Ihr Hausarzt leitet Ihre Behandlung und vertritt Sie in Ihrem Namen.
- Höhere Pflegequalität.
Nachteile
- Medizinisches Fachpersonal muss Teil des Netzwerks des Plans sein.
- Ohne Überweisung Ihres Hausarztes können Sie keinen Facharzt aufsuchen.
- Notfälle müssen bestimmte Bedingungen erfüllen, bevor der Plan auszahlt.
HMO-FAQs
Was ist eine HMO-Versicherung?
Die HMO- oder Krankenkassenversicherung bietet versicherten Personen eine Krankenversicherung gegen monatliche oder jährliche Gebühren. Bei Arztbesuchen und anderen Anbietern, die dem Netzwerk der HMO angehören, zahlen Menschen niedrigere Prämien als andere Krankenversicherte.
Was sind HMO-Beispiele?
Fast jede große Versicherungsgesellschaft bietet einen HMO-Plan an. Zum Beispiel bieten Cigna und Humana ihre eigenen Versionen des HMO an. Aetna bietet Einzelpersonen auch zwei Optionen an, darunter den Aetna HMO- und den Aetna Health Network Only-Plan.
Was ist der Unterschied zwischen einer HMO und einer Krankenversicherung?
Der Versicherungsschutz im Rahmen einer HMO ist im Allgemeinen ziemlich restriktiv und verursacht für die Versicherten geringere Kosten. Die traditionelle Krankenversicherung verlangt dagegen höhere Prämien, höhere Selbstbehalte und höhere Selbstbeteiligungen. Aber Krankenversicherungen sind viel flexibler. Krankenversicherte brauchen keinen Hausarzt, um die Behandlung zu beschreiben. Auch für netzferne Anbieter übernimmt die Krankenkasse einen Teil der Kosten.
Was sind die Vorteile einer HMO?
Die Hauptvorteile sind Kosten und Qualität der Pflege. Personen, die HMO-Pläne erwerben, profitieren von niedrigeren Prämien als bei herkömmlichen Formen der Krankenversicherung. Dies ermöglicht den Versicherten eine höhere Versorgungsqualität von Anbietern, die mit der Organisation beauftragt sind. HMOs haben in der Regel niedrige oder keine Selbstbehalte und berechnen nur relativ geringe Zuzahlungen. HMO-Teilnehmer benötigen auch keine Überweisungen, um spezielle Dienstleistungen wie Mammographien in Anspruch zu nehmen.
Warum haben HMOs einen schlechten Ruf?
Es gibt eine Reihe von Einschränkungen für diejenigen, die unter HMOs fallen, weshalb diese Pläne einen so schlechten Ruf haben. HMOs erlauben beispielsweise nur Versicherten, Personen in ihrem eigenen Netzwerk zu sehen, was bedeutet, dass sie für den vollen Betrag eines Arzt- oder Spezialistenbesuchs außerhalb dieser Gruppe verantwortlich sind. Der Plan kann auch verlangen, dass Einzelpersonen in einem bestimmten Gebiet wohnen. Das bedeutet, dass jemand, der medizinische Leistungen aus dem Netz der HMO erhält, diese selbst bezahlen muss. Die Pläne verlangen auch, dass Einzelpersonen einen Hausarzt wählen, der die Art der Behandlung bestimmt, die die Patienten benötigen.
Die Quintessenz
Die Krankenversicherung ist ein wichtiger Aspekt für jeden Einzelnen. Die Wahl des richtigen Plans hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, einschließlich Ihrer Gesundheit, Finanzen und Lebensqualität. Sie haben die Wahl zwischen traditionellen Krankenversicherungen, wie der bevorzugten Leistungserbringerorganisation, oder der HMO, auch bekannt als Gesundheitserhaltungsorganisation. Die HMO bietet Versicherten niedrigere Auslagen, aber restriktivere Bedingungen, einschließlich des Arztbesuchs. Stellen Sie sicher, dass Sie die Vor- und Nachteile des Plans abwägen, unabhängig davon, was Sie wählen.