Health Maintenance Organization (HMO)
Was ist eine Health Maintenance Organization?
Eine Person, die eine Krankenversicherung abschließen muss, kann eine Vielzahl von Krankenversicherern mit einzigartigen Merkmalen finden. Eine Art von Versicherung, die in dem beliebten Krankenversicherung Markt ist eine Health Maintenance Organization (HMO), eine Versicherungsstruktur, die Berichterstattung über ein Netzwerk von Ärzten zur Verfügung stellt.
Health Maintenance Organizations (HMOs) bieten Krankenversicherungsschutz gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr. Eine HMO beschränkt die Deckung der Mitglieder auf die medizinische Versorgung durch ein Netzwerk von Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern, die mit der HMO unter Vertrag stehen. Diese Verträge sehen vor, dass die Prämien niedriger sind als bei der herkömmlichen Krankenversicherung, da die Gesundheitsdienstleister den Vorteil haben, dass Patienten an sie verwiesen werden. Sie fügen den HMO-Mitgliedern zusätzliche Einschränkungen hinzu.
Bei der Entscheidung, ob Sie sich für einen HMO-Versicherungsplan entscheiden, sollten Sie die Kosten für Prämien, Auslagen, eventuelle Anforderungen an die spezialisierte medizinische Versorgung und die Frage berücksichtigen, ob es für Sie wichtig ist, einen eigenen Grundversorger zu haben.
Die zentralen Thesen
- Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist ein Netzwerk oder eine Organisation, die Krankenversicherungsschutz gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr bietet.
- Ein HMO besteht aus einer Gruppe von Krankenversicherern, die den Versicherungsschutz auf die medizinische Versorgung durch Ärzte und andere Anbieter beschränken, die unter Vertrag mit dem HMO stehen.
- Diese Verträge ermöglichen niedrigere Prämien – da die Gesundheitsdienstleister den Vorteil haben, dass Patienten angesprochen werden , aber sie fügen den HMO-Mitgliedern zusätzliche Einschränkungen hinzu.
- HMO-Pläne erfordern, dass die Teilnehmer zuerst medizinische Versorgungsleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten, der als Primärversorgungsarzt (PCP) bezeichnet wird.
- Bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs) und Point-of-Service-Pläne (POS) sind zwei Arten von Gesundheitsplänen, die Alternativen zu HMOs darstellen.
Wie ein HMO funktioniert
Ein HMO ist eine organisierte öffentliche oder private Einrichtung, die ihren Abonnenten grundlegende und ergänzende Gesundheitsdienste bietet. Die Organisation sichert ihr Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern durch den Abschluss von Verträgen mit Hausärzten, klinischen Einrichtungen und Spezialisten. Die medizinischen Einrichtungen, die Verträge mit der HMO abschließen, erhalten eine vereinbarte Gebühr, um den Abonnenten der HMO eine Reihe von Dienstleistungen anzubieten. Die vereinbarte Zahlung ermöglicht es einem HMO, niedrigere Prämien als andere Arten von Krankenversicherungen anzubieten und gleichzeitig eine hohe Qualität der Versorgung aus seinem Netzwerk beizubehalten.
Das HMO, wie es heute existiert, wurde gemäß dem Health Maintenance Organization Act von 1973 gegründet. Das vom ehemaligen Präsidenten Richard Nixon verabschiedete Gesetz präzisierte die Definition von HMOs als „eine öffentliche oder private Einrichtung, die organisiert ist, um ihren Mitgliedern grundlegende und ergänzende Gesundheitsdienste bereitzustellen. „“ Das Gesetz schreibt ferner vor, dass Pläne versicherten Personen eine Grundversorgung im Austausch für regelmäßige, feste Prämien bieten, die „unter einem Gemeinschaftsrating“ festgelegt werden.
Regeln für HMO-Abonnenten
HMO-Abonnenten zahlen eine monatliche oder jährliche Prämie für den Zugang zu medizinischen Diensten im Anbieternetzwerk der Organisation. Sie können ihre Pflege und Dienste jedoch nur von Ärzten innerhalb des HMO-Netzwerks erhalten. Einige Dienste außerhalb des Netzwerks, einschließlich Notfallversorgung und Dialyse, können jedoch von der HMO abgedeckt werden.
Diejenigen, die im Rahmen einer HMO versichert sind, müssen möglicherweise im Netzwerkbereich des Plans leben oder arbeiten, um Anspruch auf Versicherungsschutz zu haben. In Fällen, in denen ein Teilnehmer außerhalb der HMO-Netzwerkregion dringend betreut wird, kann die HMO die Kosten übernehmen. HMO-Abonnenten, die keine Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks erhalten, müssen diese jedoch aus eigener Tasche bezahlen.
Neben niedrigen Prämien gibt esbei einem HMO in derRegel niedrige oder keine Selbstbehalte. Stattdessen lädt die Organisation ein Co-Pay für jedes klinisches Besuch, zutesten oder Rezept. Die Zuzahlungen in HMOs sind in der Regel niedrig – normalerweise 5, 10 oder 20 US-Dollar pro Service , wodurch die Auslagen minimiertund HMO-Pläne für Familien und Arbeitgeber erschwinglich gemacht werden.
Die Rolle des Hausarztes
Der Versicherte muss im Rahmen eines HMO-Plans einen Hausarzt aus dem Netzwerk lokaler Gesundheitsdienstleister auswählen. Ein Hausarzt ist in der Regel die erste Anlaufstelle für alle gesundheitlichen Probleme. Dies bedeutet, dass eine versicherte Person keinen Spezialisten aufsuchen kann, ohne zuvor eine Überweisung von ihrem PCP erhalten zu haben.
Bestimmte spezialisierte Dienste, wie z. B. Screening-Mammogramme, erfordern jedoch keine Überweisungen. Spezialisten, an die PCPs in der Regel versicherte Mitglieder verweisen, fallen unter die HMO-Deckung, sodass ihre Leistungen nach erfolgter Zuzahlung unter den HMO-Plan fallen. Wenn ein Hausarzt das Netzwerk verlässt, werden die Abonnenten benachrichtigt und müssen einen anderen PCP aus dem HMO-Plan auswählen.
HMO vs. Preferred Provider Organization (PPO)
Eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) ist ein medizinischer Versorgungsplan, bei dem Angehörige der Gesundheitsberufe und Einrichtungen abonnierten Kunden Dienstleistungen zu reduzierten Preisen anbieten. PPO-Anbieter für Medizin und Gesundheitswesen werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.
PPO-Teilnehmer können die Dienste aller Anbieter in ihrem Netzwerk nutzen.4 Eine Betreuung außerhalb des Netzwerks ist verfügbar, kostet den Versicherten jedoch mehr. Im Gegensatz zu einem PPO verlangen HMO-Pläne, dass die Teilnehmer Gesundheitsdienstleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten. PPO-Pläne haben normalerweise Selbstbehalte, HMOs normalerweise nicht.
Beide Programme ermöglichen spezialisierte Dienstleistungen. Der benannte Hausarzt muss jedoch im Rahmen eines HMO-Plans eine Überweisung an einen Spezialisten vornehmen. PPO-Pläne sind die ältesten und – aufgrund ihrer Flexibilität und relativ geringen Kosten aus eigener Tasche – die beliebtesten verwalteten Krankenversicherungspläne. Dies hat sich jedoch geändert, da die Pläne die Größe ihrer Anbieternetzwerke verringert und andere Schritte zur Kostenkontrolle unternommen haben.
HMO vs. Point-of-Service (POS)
Ein POS Plan (Point-of-Service) ist insofern wie ein HMO, als ein Versicherungsnehmer einen netzinternen Hausarzt auswählen und von diesem Arzt Überweisungen einholen muss, wenn der Plan die Leistungen eines Spezialisten abdecken soll. Ein Point-of-Service-Plan ist auch insofern wie ein PPO, als er weiterhin Dienste außerhalb des Netzwerks abdeckt. Der Versicherungsnehmer muss jedoch für diese Dienste mehr bezahlen, als wenn er netzinterne Anbieter verwendet.
Ein POS-Plan zahlt sich jedoch mehr für einen Dienst außerhalb des Netzwerks aus, wenn der Versicherungsnehmer eine Überweisung von seinem Hausarzt erhält, als wenn er keine Überweisung erhält. Die Prämien für einen POS-Plan liegen zwischen den niedrigeren Prämien eines HMO und den höheren Prämien eines PPO.
Bei POS-Plänen muss der Versicherungsnehmer Co-Pays leisten, im Netzwerk betragen die Co-Pays jedoch häufig nur 10 bis 25 USD pro Termin. POS-Pläne haben auch keine Selbstbehalte für netzinterne Dienste, was einen erheblichen Vorteil gegenüber PPOs darstellt.
Außerdem bieten POS-Pläne eine landesweite Abdeckung, von der Patienten profitieren, die häufig reisen. Ein Nachteil ist, dass Selbstbehalte außerhalb des Netzwerks für POS-Pläne tendenziell hoch sind. Patienten, die Dienste außerhalb des Netzwerks nutzen, zahlen die vollen Kosten für die Pflege aus eigener Tasche, bis sie den Selbstbehalt des Plans erreichen. Ein Patient, der niemals die Dienste eines POS-Plans außerhalb des Netzwerks nutzt, wäre mit einem HMO aufgrund seiner niedrigeren Prämien wahrscheinlich besser dran.
Wenn Sie nicht häufig reisen, sind Sie aufgrund der geringeren Kosten mit einem HMO besser dran als mit einem Point-of-Service-Plan.
Vor- und Nachteile von HMOs
Es ist wichtig, die Vor- und Nachteile von HMOs abzuwägen, bevor Sie einen Plan auswählen, genau wie bei jeder anderen Option. Nachfolgend haben wir einige der häufigsten Vor- und Nachteile des Programms aufgeführt.
Vorteile
Der erste und offensichtlichste Vorteil der Teilnahme an einem HMO sind die geringen Kosten. Sie zahlen monatlich oder jährlich feste Prämien, die niedriger sind als bei herkömmlichen Krankenversicherungsformen. Diese Pläne sind in der Regel mit geringen oder keinen Selbstbehalten verbunden, und Ihre Zuzahlungen sind im Allgemeinen niedriger als bei anderen Plänen. Ihre Auslagenkosten sind auch für Ihr Rezept niedriger.8 Die Abrechnung ist auch für Personen mit einem HMO weniger kompliziert.
Es besteht auch eine sehr gute Wahrscheinlichkeit, dass Sie sich mit dem Versicherer selbst befassen müssen. Das liegt daran, dass Sie einen Hausarzt haben, aus dem Sie auswählen müssen, wer für die Verwaltung Ihrer Behandlung und Pflege verantwortlich ist. Dieser Fachmann wird sich auch für Dienstleistungen in Ihrem Namen einsetzen. Dazu gehört, dass Sie Empfehlungen für Spezialdienstleistungen für Sie abgeben.
Die Qualität der Pflege ist bei einem HMO in der Regel höher. Der Grund dafür ist, dass die Patienten ermutigt werden, sich jährlich körperlich behandeln zu lassen und frühzeitig eine Behandlung zu suchen.
Nachteile
Wenn Sie für ein HMO bezahlen, können Sie den Plan nur eingeschränkt verwenden. Sie müssen einen Arzt benennen, der für Ihre Gesundheitsbedürfnisse verantwortlich ist, einschließlich Ihrer Grundversorgung und Überweisungen. Dieser Arzt muss jedoch Teil des Netzwerks sein. Dies bedeutet, dass Sie für alle Kosten verantwortlich sind, die entstehen, wenn Sie jemanden außerhalb des Netzwerks sehen, auch wenn sich in Ihrer Nähe kein Vertragsarzt befindet.
Sie benötigen Empfehlungen für Spezialisten, wenn Sie möchten, dass Ihr HMO für Besuche bezahlt. Wenn Sie also einen Rheumatologen oder Dermatologen aufsuchen müssen, muss Ihr Hausarzt eine Überweisung vornehmen, bevor Sie sie sehen können, damit der Plan Ihren Besuch bezahlen kann. Wenn nicht, sind Sie für die gesamten Kosten verantwortlich.
Es gibt sehr spezielle Bedingungen, die Sie für bestimmte medizinische Ansprüche erfüllen müssen, z. B. für Notfälle. Zum Beispiel gibt es normalerweise sehr strenge Definitionen dessen, was einen Notfall ausmacht. Wenn Ihre Bedingung nicht erfüllt ist, zahlt sich der HMO-Plan nicht aus.
Vorteile
- Niedrigere Auslagenkosten, einschließlich niedrigerer Prämien, niedriger oder keiner Selbstbehalte und niedriger Zuzahlungen.
- Ihr Hausarzt wird Ihre Behandlung leiten und sich in Ihrem Namen für Sie einsetzen.
- Höhere Pflegequalität.
Nachteile
- Medizinische Fachkräfte müssen Teil des Netzwerks des Plans sein.
- Ohne die Überweisung Ihres Hausarztes können Sie keinen Spezialisten aufsuchen.
- Notfälle müssen bestimmte Bedingungen erfüllen, bevor sich der Plan auszahlt.
HMO FAQs
Was ist eine HMO-Versicherung?
Die Versicherung der HMO oder der Health Maintenance Organization bietet versicherten Personen eine Krankenversicherung gegen monatliche oder jährliche Gebühren. Menschen zahlen niedrigere Prämien als diejenigen mit anderen Formen der Krankenversicherung, wenn sie Ärzte und andere Anbieter besuchen, die Teil des HMO-Netzwerks sind.
Was sind HMO-Beispiele?
Fast jede große Versicherungsgesellschaft bietet einen HMO-Plan an. Zum Beispiel bieten Cigna und Humana ihre eigenen Versionen des HMO an. Aetna bietet Einzelpersonen auch zwei Optionen, einschließlich des Aetna HMO- und des Aetna Health Network Only-Plans.
Was ist der Unterschied zwischen einer HMO und einer Krankenversicherung?
Der Versicherungsschutz im Rahmen einer HMO ist im Allgemeinen recht restriktiv und für die Versicherten mit geringeren Kosten verbunden. Die traditionelle Krankenversicherung hingegen berechnet höhere Prämien, höhere Selbstbehalte und höhere Zuzahlungen. Krankenversicherungen sind jedoch viel flexibler. Krankenversicherte benötigen keinen Hausarzt, um die Behandlung zu skizzieren. Die Krankenversicherung zahlt auch einen Teil der Kosten für Anbieter außerhalb des Netzwerks.
Was sind die Vorteile eines HMO?
Die Hauptvorteile sind Kosten und Qualität der Pflege. Personen, die HMO-Pläne kaufen, profitieren von niedrigeren Prämien als herkömmliche Formen der Krankenversicherung. Dies ermöglicht es den Versicherten, von Anbietern, die mit der Organisation einen Vertrag abgeschlossen haben, eine höhere Versorgungsqualität zu erhalten. HMOs haben normalerweise einen geringen oder keinen Selbstbehalt und berechnen nur relativ geringe Zuzahlungen. HMO-Teilnehmer benötigen auch keine Empfehlungen, um spezielle Dienstleistungen wie Mammogramme zu erhalten.
Warum haben HMOs einen schlechten Ruf?
Es gibt eine Reihe von Einschränkungen für diejenigen, die unter HMOs fallen, weshalb diese Pläne einen so schlechten Ruf haben. Zum Beispiel erlauben HMOs nur Versicherten, Personen in ihrem eigenen Netzwerk zu sehen, was bedeutet, dass sie für den gesamten Besuch eines Arztes oder Spezialisten außerhalb dieser Gruppe verantwortlich sind. Der Plan kann auch vorsehen, dass Einzelpersonen in einem bestimmten Gebiet leben müssen. Dies bedeutet, dass jemand, der aus dem HMO-Netzwerk medizinische Versorgung erhält, diese selbst bezahlen muss. Die Pläne sehen auch vor, dass Einzelpersonen einen Hausarzt auswählen, der die Art der Behandlung bestimmt, die Patienten benötigen.
Das Fazit
Die Krankenversicherung ist ein wichtiger Gesichtspunkt für jeden Einzelnen. Die Wahl des richtigen Plans hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, einschließlich Ihrer Gesundheit, Finanzen und Lebensqualität. Sie können zwischen einer traditionellen Krankenversicherung wie der bevorzugten Anbieterorganisation oder der HMO, auch als Health Maintenance Organization bezeichnet, wählen. Die HMO bietet versicherten Personen niedrigere Auslagenkosten, aber restriktivere Bedingungen, einschließlich des Arztes, den Sie sehen. Stellen Sie sicher, dass Sie die Vor- und Nachteile des Plans abwägen, unabhängig davon, was Sie wählen.