Krankenversicherung: Bezahlen für bereits bestehende Bedingungen
Die Wörter „vorbestehender Zustand“ und „experimentelles Verfahren“ sind oft schlechte Nachrichten für Patienten in den Vereinigten Staaten. Weil Krankenkassen in vielen Fällen häufig nicht zur Deckung der damit verbundenen Kosten verpflichtet sind.
In diesem Artikel wird die Terminologie erläutert, um die Herausforderungen zu vermeiden, die auftreten können, wenn Ihre medizinischen Bedürfnisse nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt werden.
Bestehende Bedingung definieren
Ein bereits bestehender Zustand ist eine medizinische Krankheit, eine Verletzung oder ein anderer Zustand, der vor dem Datum bestand, an dem sich der Patient bei einer Krankenkasse angemeldet hat. Die meisten Versicherungsunternehmen verwenden eine von zwei Definitionen, um solche Bedingungen zu identifizieren.
Nach der Definition des „objektiven Standards“ ist eine bereits bestehende Erkrankung alles, wofür der Patient bereits vor der Aufnahme in eine neue Krankenversicherung ärztlichen Rat oder eine medizinische Behandlung erhalten hat.
Nach der umfassenderen Definition einer „umsichtigen Person“ ist eine bereits bestehende Erkrankung alles, für das Symptome vorlagen und eine umsichtige Person eine Behandlung gesucht hätte. Zu den bereits bestehenden Erkrankungen können schwerwiegende Krankheiten wie Krebs gehören. weniger schwerwiegende Zustände wie ein gebrochenes Bein; und sogar verschreibungspflichtige Medikamente.
Insbesondere ist eine Schwangerschaft eine bereits bestehende Erkrankung, die unabhängig von der vorherigen Behandlung abgedeckt wird.
Während die Definitionen ziemlich einfach zu verstehen sind, wenn Sie wissen, welche auf Ihre Umstände angewendet werden, wird es komplizierter, nachdem Sie die zusätzlichen Regeln für die Abdeckung berücksichtigt haben. Die Navigation durch die Bürokratie beginnt mit einem Verständnis des Gesetzes über die Portabilität und Rechenschaftspflicht von Krankenversicherungen (HIPAA), das Verbrauchern, die in Gruppenkrankenversicherungsplänen eingeschrieben sind, einen begrenzten Schutz hinsichtlich des Krankenversicherungsschutzes und der bereits bestehenden Bedingungen bietet.
Die zentralen Thesen
- „Vorbestehende Bedingungen“ und „experimentelle Verfahren“ werden normalerweise nicht von den Krankenkassen abgedeckt, obwohl es Ausnahmen gibt.
- Ein bereits bestehender Zustand bezieht sich auf einen physischen oder psychischen Zustand, der durch eine medizinische Krankheit oder Verletzung verursacht wurde, die vor der Unterzeichnung einer Person bei einer Krankenkasse bestand.
- Objektiver Standard und umsichtige Person sind zwei Definitionen, die von Versicherungsunternehmen verwendet werden, um bereits bestehende Bedingungen zu definieren.
Drei Beispiele für Versicherungen und bestehende Bedingungen
Jobs wechseln
Der erste beinhaltet den Jobwechsel. Wenn Sie im Rahmen des Krankenversicherungsplans Ihres früheren Arbeitgebers versichert waren und eine Stelle bei einem neuen Arbeitgeber antraten, kann die Krankenversicherung Ihres neuen Arbeitgebers eine sechsmonatige „Rückblick“ -Periode vorsehen. Während dieser Zeit müssen Sie eine “ kreditwürdige Deckung “ ohne Pausen von mehr als 63 Tagen gehabt haben, um eine sofortige Behandlung für eine bereits bestehende Krankheit zu erhalten. Die anrechenbare Deckung umfasst Gruppengesundheitspläne, private Krankenversicherungen und COBRA Deckung. Es kann auch Medicare oder Medicaid enthalten.
Berechnungen der kreditwürdigen Deckung werden verwendet, um zu bestimmen, ob eine sofortige Behandlung bereits bestehender Erkrankungen verfügbar sein wird und wie lange Patienten warten müssen, wenn sie nicht sofort förderfähig sind. Wenn Sie beispielsweise 15 Monate für Ihren früheren Arbeitgeber gearbeitet haben und eine kontinuierliche Krankenversicherung hatten und dann sofort zum neuen Arbeitgeber gewechselt sind, erhalten Sie eine Gutschrift für eine 15-monatige vorherige Deckung. Bereits bestehende Erkrankungen können sofort behandelt werden.
Wenn Sie andererseits 15 Monate für den vorherigen Arbeitgeber gearbeitet haben, 11 Monate Krankenversicherung hatten und dann drei Monate lang die Krankenversicherung eingestellt haben, bevor Sie sie für einen Monat wieder aufgenommen haben, wäre nur der letzte Versicherungsmonat kreditwürdig, da die Unterbrechung in Deckung war länger als 63 Tage. In diesem Szenario könnte die Krankenversicherung des neuen Arbeitgebers die Behandlung für bereits bestehende Erkrankungen für einen Zeitraum von 11 Monaten verweigern.
Einige Arbeitgeber erschweren das Problem weiter, indem sie die Krankenversicherung in fünf zusätzliche Kategorien unterteilen: psychische Gesundheit, Drogenmissbrauch, verschreibungspflichtige Medikamente, Zahnmedizin und Sehkraft. Jede Pflegekategorie unterliegt dann der sechsmonatigen Rückblickfrist. Wenn Sie in den letzten 12 Monaten keinen Krankenversicherungsschutz hatten, kann der Krankenversicherungsplan Ihres neuen Arbeitgebers die Behandlung für bereits bestehende Erkrankungen für bis zu einem Jahr verweigern. Wenn Sie sich nicht für den neuen Plan anmelden, sobald Sie dazu berechtigt sind, kann eine verspätete Anmeldung die Verzögerung der Deckung auf 18 Monate verlängern.
Kauf einer privaten Krankenversicherung
Im zweiten Szenario garantiert die HIPAA, wenn Sie eine vom Arbeitgeber gesponserte Krankenversicherung hatten und eine private Krankenversicherung abschließen wollten oder mussten (weil beispielsweise Ihre COBRA abgelaufen ist), dass der neue Versicherer bereits bestehende Bedingungen abdeckt, vorausgesetzt, Sie haben eine kontinuierliche Gesundheitsversorgung Deckung ohne Unterbrechungen länger als 63 Tage in den letzten 18 Monaten. (Weitere Informationen zur privaten Versicherung finden Sie unter Kauf einer privaten Krankenversicherung.)
Versicherungsanbieter wechseln
Wenn Sie im dritten Szenario einen Versicherungsplan hatten, den Sie selbst gekauft haben und der nicht mit Ihrem Arbeitgeber verbunden ist, haben Sie möglicherweise Probleme, eine bereits bestehende Behandlung zu finden, wenn Sie den Versicherer wechseln möchten. Private Versicherungen können möglicherweise in Ihre Krankenakten zurückblicken und sich weigern, Sie zu versichern, selbst wenn die Krankheit, die Sie hatten, vor vielen Jahren behandelt wurde.
Denken Sie daran, dass Versicherer Gewinne erzielen, wenn ihre Kunden nicht krank werden. Die Übernahme eines riskanten Kunden liegt daher nicht in ihrem besten finanziellen Interesse. Vor diesem Hintergrund kann es eine echte Herausforderung sein, einen neuen Versicherer zu finden, wenn Sie derzeit wegen einer Krankheit behandelt werden oder in der Vergangenheit eine schwere Krankheit hatten.
Versuchsdurchführung und Versicherungsschutz
Während es eine schwierige Herausforderung sein kann, eine Krankenversicherung abzuschließen, wenn Sie bereits an einer Krankheit leiden, kann es manchmal unmöglich sein, die Versicherungsgesellschaft dazu zu bringen, für eine experimentelle Behandlung zu bezahlen. Experimentelle Verfahren werden durch eine Vielzahl von Definitionen kategorisiert.
Zum Beispiel ist „von der medizinischen Gemeinschaft nicht allgemein akzeptiert“ eine gebräuchliche Formulierung, die in Bezug auf experimentelle Verfahren verwendet wird. Diese Ermittlungsbehandlungen sind häufig Teil der Bemühungen, eine Behandlung und Heilmittel für schwerwiegende Krankheiten wie Krebs zu entwickeln. Sie sind aber oft auch recht teuer, so dass Versicherer einen finanziellen Anreiz haben, die Deckung zu verweigern. Verschiedene Stammzellbehandlungen sind ein Beispiel für die Art des Verfahrens, das in diese Kategorie fallen kann.
Lesen Sie Ihre Richtlinieninformationen, um herauszufinden, welche Verfahren Ihr Gesundheitsdienstleister als experimentell einstuft. Wenn Sie die Details in den vorhandenen Materialien nicht finden können, wenden Sie sich an Ihren Anbieter und fordern Sie einen schriftlichen Überblick über die Deckungsrichtlinien an.
Wenn Sie eine Behandlung für ein Verfahren beantragen, das als experimentell eingestuft ist und daher von Ihrem Versicherer abgelehnt wird, können Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen. Wenn Sie die Berufung verlieren, können Sie den Fall vor Gericht bringen, obwohl das Rechtssystem oft sehr langsam voranschreitet, was sich nachteilig auf jemanden auswirken kann, der schwer krank ist.
Das Fazit
Um die Komplikationen zu vermeiden, die mit einer bereits bestehenden Erkrankung einhergehen, ergreifen Sie alle erforderlichen Maßnahmen, um die Krankenversicherung aufrechtzuerhalten. Wenn Sie den Job wechseln, melden Sie sich sofort (oder sobald Ihr Unternehmen dies zulässt) für eine neue Deckung an, um eine Pause von mehr als 63 Tagen zu vermeiden.
Wenn Sie Ihren Job verlieren, melden Sie sich bei COBRA an, um Ihre Leistungen fortzusetzen. Wenn Ihre COBRA-Deckung endet, bevor Sie einen neuen Arbeitgeber finden, schließen Sie eine private Krankenversicherung ab. Wenn alles andere fehlschlägt, wenden Sie sich an Ihren staatlichen Versicherungsbeauftragten, um mehr über das staatliche Risikopool-Versicherungsprogramm zu erfahren.
Weitere Informationen finden Sie unter Einführung in die Versicherung: Krankenversicherung und Suche nach einer sicheren und erschwinglichen Krankenversicherung nach der Arbeit.