Krankenversicherung: Zahlung von Vorerkrankungen
Die Worte „vorbestehende Erkrankung“ und „experimentelles Verfahren“ sind für Patienten in den Vereinigten Staaten oft schlechte Nachrichten. Denn in vielen Fällen sind die Krankenkassen oft nicht verpflichtet, die damit verbundenen Kosten zu übernehmen.
Dieser Artikel hilft Ihnen, die Terminologie zu erklären, damit Sie die Herausforderungen vermeiden können, die auftreten können, wenn Ihr medizinischer Bedarf nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird.
Vorhandene Bedingung definieren
Ein bereits bestehender Zustand ist eine medizinische Krankheit, eine Verletzung oder ein anderer Zustand, der vor dem Datum bestand, an dem sich der Patient bei einer Krankenkasse angemeldet hat. Die meisten Versicherungsunternehmen verwenden eine von zwei Definitionen, um solche Bedingungen zu identifizieren.
Als Vorerkrankung gilt im Sinne des „objektiven Standard“ alles, wofür der Patient vor Eintritt in eine neue Krankenversicherung bereits ärztliche Beratung oder Behandlung erhalten hat.
Nach der weiter gefassten Definition der „umsichtigen Person“ ist eine Vorerkrankung alles, bei dem Symptome vorhanden waren und eine umsichtige Person eine Behandlung in Anspruch genommen hätte. Vorerkrankungen können schwere Krankheiten wie Krebs umfassen; weniger ernste Zustände, wie ein gebrochenes Bein; und sogar verschreibungspflichtige Medikamente.
Insbesondere ist eine Schwangerschaft eine bereits bestehende Erkrankung, die unabhängig von der vorherigen Behandlung abgedeckt wird.
Während die Definitionen ziemlich leicht zu verstehen sind, wenn Sie wissen, welche auf Ihre Umstände angewendet wird, wird es komplizierter, wenn Sie die zusätzlichen Regeln zur Deckung berücksichtigen. Die Navigation durch die Bürokratie beginnt mit dem Verständnis des Health Insurance Portability And Accountability Act (HIPAA), der Verbrauchern, die in Gruppenkrankenversicherungen angemeldet sind, begrenzten Schutz in Bezug auf Krankenversicherung und Vorerkrankungen bietet.
Die zentralen Thesen
- „Vorerkrankungen“ und „Versuchsverfahren“ werden in der Regel nicht von den Krankenkassen übernommen, es gibt jedoch Ausnahmen.
- Ein bereits bestehender Zustand bezieht sich auf einen physischen oder psychischen Zustand, der durch eine medizinische Krankheit oder Verletzung verursacht wurde, die vor der Unterzeichnung einer Person bei einer Krankenkasse bestand.
- Objektiver Standard und umsichtige Person sind zwei Definitionen, die von Versicherungsunternehmen verwendet werden, um Vorerkrankungen zu definieren.
Drei Beispiele für Versicherungen und Vorerkrankungen
Jobwechsel
Die erste beinhaltet einen Jobwechsel. Wenn Sie im Rahmen der Krankenversicherung Ihres vorherigen Arbeitgebers versichert waren und eine Stelle bei einem neuen Arbeitgeber antreten, kann die Krankenversicherung Ihres neuen Arbeitgebers eine sechsmonatige Rückblickfrist vorsehen. Während dieser Zeit müssen Sie eine “ anrechenbare Deckung “ ohne Unterbrechungen von mehr als 63 Tagen gehabt haben, um eine sofortige Behandlung einer Vorerkrankung zu erhalten. Die anrechenbare Deckung umfasst Gruppenkrankenversicherungen, private Krankenversicherungen und COBRA Deckungen; es kann auch Medicare oder Medicaid enthalten.
Berechnungen der anrechenbaren Deckung werden verwendet, um festzustellen, ob eine sofortige Behandlung von Vorerkrankungen möglich ist und wie lange Patienten warten müssen, wenn sie nicht sofort anspruchsberechtigt sind. Wenn Sie beispielsweise 15 Monate bei Ihrem früheren Arbeitgeber gearbeitet und durchgehend krankenversichert waren und dann sofort zum neuen Arbeitgeber gewechselt sind, werden Ihnen 15 Monate Vorversicherung angerechnet. Alle Vorerkrankungen würden für eine sofortige Behandlung in Frage kommen.
Wenn Sie hingegen 15 Monate beim vorherigen Arbeitgeber gearbeitet haben, 11 Monate krankenversichert waren und dann für drei Monate den Versicherungsschutz beendeten, bevor er ihn für einen Monat wieder aufnahm, wäre nur der letzte Versicherungsmonat anrechenbar, da die Unterbrechung des Versicherungsschutzes in Deckung war länger als 63 Tage. In diesem Szenario könnte die Krankenversicherung des neuen Arbeitgebers die Behandlung von Vorerkrankungen für einen Zeitraum von 11 Monaten verweigern.
Einige Arbeitgeber verkomplizieren das Problem noch, indem sie die Krankenversicherung in fünf zusätzliche Kategorien unterteilen: psychische Gesundheit, Drogenmissbrauch, verschreibungspflichtige Medikamente, Zahnmedizin und Sehkraft. Jede Pflegekategorie unterliegt dann der sechsmonatigen Rückschaufrist. Wenn Sie in den letzten 12 Monaten keinen Krankenversicherungsschutz hatten, kann die Krankenversicherung Ihres neuen Arbeitgebers die Behandlung von Vorerkrankungen bis zu einem Jahr verweigern. Wenn Sie sich nicht für den neuen Plan anmelden, sobald Sie dazu berechtigt sind, kann eine verspätete Anmeldung die Versicherungsverzögerung auf 18 Monate verlängern.
Abschluss einer privaten Krankenversicherung
Im zweiten Szenario, wenn Sie eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung hatten und eine private Krankenversicherung abschließen wollten oder mussten (zB weil Ihre COBRA ausgegangen ist), garantiert HIPAA, dass der neue Versicherer Vorerkrankungen abdeckt, vorausgesetzt, Sie waren kontinuierlich krankenversichert Deckung ohne Unterbrechungen länger als 63 Tage in den letzten 18 Monaten. (Weitere Informationen zur privaten Versicherung finden Sie unter Kauf einer privaten Krankenversicherung.)
Versicherungsanbieter wechseln
Wenn Sie im dritten Szenario eine Versicherung abgeschlossen haben, die Sie selbst abgeschlossen haben und die nicht mit Ihrem Arbeitgeber verbunden ist, können Sie möglicherweise Schwierigkeiten haben, einen Versicherungsschutz für eine bereits bestehende Behandlung zu finden, wenn Sie den Versicherungsanbieter wechseln möchten. Eine private Versicherung kann möglicherweise Ihre Krankenakten überprüfen und Ihre Deckung ablehnen, selbst wenn die Erkrankung, die Sie vor vielen Jahren hatten, behandelt wurde.
Denken Sie daran, dass Versicherer Gewinne erzielen, wenn ihre Kunden nicht krank werden. Daher ist die Aufnahme eines riskanten Kunden nicht in ihrem besten finanziellen Interesse. Vor diesem Hintergrund kann es eine echte Herausforderung sein, einen neuen Versicherer zu finden, wenn Sie derzeit wegen einer Krankheit behandelt werden oder in der Vergangenheit eine schwere Krankheit hatten.
Experimentelle Verfahren und Versicherungsschutz
Während der Abschluss einer Krankenversicherung bei Vorerkrankungen eine große Herausforderung sein kann, kann es manchmal unmöglich sein, die Versicherungsgesellschaft zur Zahlung einer experimentellen Behandlung zu bewegen. Experimentelle Verfahren werden durch eine Vielzahl von Definitionen kategorisiert.
Zum Beispiel ist „von der medizinischen Gemeinschaft nicht allgemein akzeptiert“ ein allgemeiner Ausdruck, der in Bezug auf experimentelle Verfahren verwendet wird. Diese Untersuchungsbehandlungen sind oft Teil der Bemühungen, Behandlungen und Heilmittel für schwere Krankheiten wie Krebs zu entwickeln. Sie sind aber oft auch recht teuer, sodass Versicherer einen finanziellen Anreiz haben, die Deckung abzulehnen. Verschiedene Stammzellbehandlungen sind ein Beispiel für die Art von Verfahren, die in diese Kategorie fallen können.
Um herauszufinden, welche Verfahren Ihr Arzt als experimentell einstuft, lesen Sie Ihre Richtlinieninformationen. Wenn Sie die Details in den Unterlagen, die Sie haben, nicht finden können, wenden Sie sich an Ihren Anbieter und fordern Sie eine schriftliche Übersicht über die Versicherungspolicen an.
Wenn Sie sich für ein Verfahren behandeln lassen, das als experimentell eingestuft ist und daher von Ihrer Krankenkasse abgelehnt wird, können Sie Widerspruch einlegen. Wenn Sie die Berufung verlieren, können Sie den Fall vor Gericht bringen, obwohl das Rechtssystem oft sehr langsam voranschreitet, was für jemanden, der schwer erkrankt ist, schädlich sein könnte.
Die Quintessenz
Um Komplikationen zu vermeiden, die mit einer Vorerkrankung einhergehen, ergreifen Sie alle notwendigen Schritte, um die Krankenversicherung aufrechtzuerhalten. Melden Sie sich bei einem Jobwechsel sofort (oder sobald Ihr Unternehmen dies zulässt) für einen neuen Versicherungsschutz an, um eine Unterbrechung von mehr als 63 Tagen zu vermeiden.
Wenn Sie Ihren Job verlieren, melden Sie sich bei COBRA an, um Ihre Vorteile fortzusetzen. Wenn Ihr COBRA-Schutz endet, bevor Sie einen neuen Arbeitgeber gefunden haben, schließen Sie eine private Krankenversicherung ab. Wenn alles andere fehlschlägt, wenden Sie sich an Ihren staatlichen Versicherungsbeauftragten, um mehr über das Risikopoolversicherungsprogramm des Staates zu erfahren.
Weitere Informationen finden Sie unter Versicherungseinstieg: Krankenversicherung und Sichere und günstige Krankenversicherung nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses finden.